Lotta al cancro, la vera prevenzione è ridurre l’inquinamento

Si riporta di seguito l’interessante intervista all’oncologo Ruggero Ridolfi fatta da Nicoletta Benatelli (i grassetti sono nostri).
Da: VIS – Venezia in Salute, Febbraio/Dicembre2013, Numero 6, Pagg.36-41, a cura di Nicoletta Benatelli, editore Comune di Venezia

Sono numerosissimi gli studi di correlazione certa fra inquinanti ambientali e tumori. In particolare la IARC di Lione (Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro, organo indipendente che valuta la cancerogenicità delle sostanze chimiche e non solo) stima in circa 100 i cancerogeni certi per l’uomo (gruppo I), una settantina sono i cancerogeni probabili e 240 i cancerogeni possibili su poco più di 1000 composti esaminati. E’ ovviamente un computo ridottissimo rispetto
alle decine o centinaia di migliaia di nuove molecole e sostanze immesse nel mondo negli ultimi 50, 100 anni. Abbiamo intervistato il dottor Ruggero Ridolfi, oncologo e coordinatore per l’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) del Progetto “Ambiente e Tumori”.

Dottor Ridolfi, lei ha curato per l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) la pubblicazione “Ambiente e Tumori” uscita nel 2011 ed è membro dell’Associazione
Italiana Medici per l’Ambiente (ISDE): allo stato attuale quali sono le correlazioni certe tra inquinanti ambientali e tumori? Quali nessi causali sono stati accertati?
Ho coordinato il Progetto “Ambiente e Tumori” edito dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e sono socio della Società Internazionale Medici per
l’Ambiente (ISDE), sono Segretario della sezione di Forlì, di cui è Presidente la dottoressa Patrizia Gentilini. Venendo al tema molte sostanze definite “cancerogeni certi” sono note anche al grande pubblico: Amianto, Benzene (e derivati del petrolio), Diossine e Policlorobifenili
(PCB), ecc. Quello che è spesso difficile dimostrare, tramite valutazioni strettamente scientifiche, è la correlazione fra la reale presenza degli inquinanti nell’ambiente e l’insorgenza dei vari tipi di tumore nei singoli individui.

Quali sono i motivi di queste difficoltà?
Le motivazioni possono essere molto varie:
– le valutazioni epidemiologiche richiedono tempi lunghi e numeri di casi (ammalati o morti) in genere molto elevati per essere significativi (soprattutto se il fenomeno che dobbiamo registrare è sporadico, come nel caso delle morti per tumore in una vasta popolazione);
– la lunga latenza con cui spesso insorgono i tumori;
– la definizione e la delimitazione dell’area inquinata;
– la definizione di inquinamento rispetto a un’area di controllo (che potrebbe essere anch’essa inquinata…);
– la presenza di numerosi fattori confondenti (altri inquinanti, abitudini personali come il fumo, ecc.);
–il fatto che le valutazioni ed i controlli dell’inquinamento vengano richieste agli stessi “produttori”

Gli studi condotti portano sempre ad un risultato certo?
Nelle valutazioni con dati “border line” (ai limiti della significatività statistica) gli “esperti” possono scegliere differenti criteri o modalità matematiche con le quali i risultati possono finire per essere valutati come positivi/negativi o inconcludenti…
Può, inoltre, succedere che studi nati con le più belle intenzioni non diano risultati per errori verificatisi nella pianificazione, oppure perché i controlli e quindi i dati su cui lavorare non sono attendibili (nel momento in cui si è fatto il rilievo … l’inquinante non c’era o ce n’era meno..),
oppure è stato scelto un sito che funge da controllo che ha esso stesso una dose imprecisata di inquinamento ecc. Nonostante tutto ciò nessi causali sono stati dimostrati, per esempio, fra la Diossina e l’insorgenza di vari tipi di tumore (soprattutto linfomi e leucemia), fra Diossina più altri inquinanti ed alcuni tipi di tumore (soprattutto sarcomi in persone giovani), fra Amianto e Mesoteliomi, ecc.

Possiamo ritenere che l’inquinamento ambientale comporti in generale un rischio oncogeno per la popolazione? In quali termini e per quali motivi?
Nell’ambiente ci sono diversi cancerogeni naturali (elementi radioattivi come il Radon, alcune frazioni delle radiazioni solari, l’Arsenico che è un inquinante “naturale” dell’acqua), tuttavia dall’inizio della industrializzazione, negli ultimi 200 anni l’uomo ha immesso nell’ambiente una quantità enorme di molecole chimiche e di composti nuovi (di cui conosciamo la cancerogenicità certa o probabile da parte dalla IARC solo per poco più di un migliaio, cioè dell’1 % del totale delle emissioni). Va detto, inoltre, che da molto tempo ormai tutti i Paesi Occidentali hanno demandato le prove di cancerogenicità/innocuità a carico del produttore… .

Quali sono le sostanze più pericolose?
Una per tutte, le Diossine: sono sostanze che in natura esistono solo per le emissioni da vulcani o per incendi di foreste, quindi nel mondo erano praticamente “assenti” fino all’era industriale. Da quando si brucia di tutto nei forni, ed in particolare quando si bruciano sostanze contenenti atomi di Cloro  (componente essenziale per quasi ogni tipo di plastica), si formano Diossine: molecole altamente stabili, che degradano in tempi di qualche centinaio di anni, che finiscono inevitabilmente nella catena alimentare, perché passano da animali più piccoli ai più grandi fino all’uomo ed essendo liposolubili si concentrano nel grasso e nel latte. Nell’uomo il “tempo di dimezzamento” (il tempo che occorre per espellere la metà della quantità ingerita) è di
7-11 anni: se introduco oggi 2 picogrammi di diossina, ne avrò nel mio corpo ancora 1 picogrammo fra circa 10 anni, e lo stesso vale per quella ingerita ieri, domani ecc. Diossina è stata trovata nel grasso dei pinguini in Antartide, nelle foglie delle piante della foresta amazzonica e nel
grasso degli orsi polare al polo nord. E’ ormai una contaminazione globale. La diossina è un cancerogeno totale che favorisce l’insorgenza di qualsiasi tumore (probabilmente in concorso con altre cause più o meno note).

Quali sono le categorie di persone (mamme gravide, bambini, soggetti affetti già da altre patologie, ecc.) più esposte a questi rischi?
E’ difficile stabilire quali siano le categorie più a rischio: dipende dai casi specifici e dai tipi di inquinamento. Prima di tutto sono più a rischio probabilmente certi lavoratori, che possono essere direttamente a contatto con i cancerogeni.
Per il resto intuitivamente si possono considerare più a rischio i bambini e le donne (queste ultime perché hanno una componente adiposa costitutiva maggiore rispetto  ai maschi).
Mancano però, al solito, studi specifici per convalidare queste affermazioni e soprattutto per fissare criteri ragionevoli di limitazioni o di norme prudenziali. Tornando all’esempio della Diossina, è ragionevole pensare sulla base di differenti polimorfismi del suo recettore nelle nostre cellule (AhR), che vi siano individui più resistenti ed altri meno al suo effetto cancerogenoimmunosppressivo. Tutto questo, però dovrebbe essere studiato con specifiche
ricerche.
Il rischio espone particolari aree geografiche? Possiamo considerare più a rischio i paesi più industrializzati? Anche i paesi poveri sono esposti a rischi, se vengono trattati come discariche dell’occidente? Quali rischi comporta una industrializzazione sregolata e frenetica come sta avvenendo in alcuni paesi asiatici? Come già detto, la contaminazione ambientale è ormai globale. Ovviamente con punte di pericolosità molto diverse e differenziate, in generale in relazione ai siti
industriali più importanti, agli impianti nucleari, a soprattutto al degrado ambientale, che coinvolge anche i Paesi più poveri, dove si creano tipi diversi di inquinamento per ignoranza e/o per dispregio (o per vera e propria attività criminale). In Italia lo studio dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) S.E.N.T.I.E.R.I (Studio Epidemiologico Nazionale Territori e Insediamenti Esposti a Rischi da Inquinamento, pubblicato su “Epidemiologia e Prevenzione” nel 2011) ha esaminato le statistiche di mortalità di 44 delle 57 aree da tempo identificate come “siti da bonificare” nel periodo 1995-2002.

Quali sono i risultati di questo studio?
I risultati sono: in 298 Comuni con 5,5 milioni di abitanti vi è un eccesso di mortalità rispetto alle medie regionali di 10.000 morti in più in otto anni rispetto al numero atteso, considerando tutte le cause di morte. Vi sono 3.508 decessi considerando solo le malattie più chiaramente riconducibili al fatto di vivere  vicino a impianti siderurgici e petrolchimici, raffinerie, inceneritori, discariche, porti, cave di amianto e miniere.
Lo stesso ISS ha poi fatto comunicare al Ministro della Salute un paio di mesi fa i dati relativi all’area di Taranto: Bambini sotto un anno di età e per tutte le cause: +35% di decessi. Morti nel periodo perinatale: +71%; Tumori del fegato +24% ; Linfomi +38%, Mesoteliomi +306% ; Tumori dei Polmoni +48%; Tumori di Stomaco +100%, Tumori della Mammella +24%; infine: incremento complessivo per tutti i tipi di tumore +30%. Questo avviene nel mondo Occidentale, più colto e più informato; quello che accade nel “terzo mondo”, in cui le regole e le limitazioni spesso non sono neppure enunciate, può solo essere immaginato. La mancanza di regole e di norme e la connivenza di chi dovrebbe controllare è spesso una grande opportunità per lasciare libertà di iniziativa alla criminalità.

Quali misure sono state prese dagli organismi sanitari internazionali per ridurre il rischio oncogeno da inquinamento ambientale? Quali misure sono state prese dai  paesi più industrializzati? Il problema della tutela della salute collettiva si sta ponendo anche nei paesi emergenti? 
Le conferenze internazionali che si succedono negli ultimi anni per la tutela dell’ambiente finiscono in genere in fase di stallo e senza conclusioni operative. Gli esperti lanciano allarmi ed ultimatum, in genere disattesi dai Governi o per inerzia e cattiva volontà o per veti incrociati. Anche quando sono stati raggiunti accordi minimali, come quello noto di Kyoto, le applicazioni sono spesso disattese da Paesi che pure hanno sottoscritto l’accordo. Un esempio: il 22 maggio 2001 fu stipulata la Convenzione di Stoccolma con l’obiettivo principale (Art.1) di “proteggere la salute umana e l’ambiente dai Contaminanti Organici Persistenti (POP’s)”.
Hanno firmato l’accordo 177 Paesi, ma a tutt’oggi l’hanno ratificato e fatto proprio solo 151. Fra i 26 Paesi assenti, spiccano gli Usa, l’Italia (unica in Europa), l’Arabia Saudita, ecc. Qualche mese fa è apparso su internet un appello lanciato da docenti e ricercatori italiani: “La terra non si governa con l’economia. Le leggi di natura prevalgono sulle leggi dell’uomo” consultabile su: www.nimbus.it/arealim/appelloscienzaeconomia/appelloscienzaeconomia.asp e che consiglio di leggere.

Nella sua esperienza quale è il valore della prevenzione secondaria? Quanto è importante la diagnosi precoce?
La Prevenzione Secondaria si identifica nella Diagnosi Precoce, definita come la capacità di individuare una malattia nella sua fase iniziale allo scopo di poterla eliminare o comunque curare definitivamente. La diagnosi precoce dei tumori del collo dell’utero eseguita con il pap-test ha sicuramente salvato migliaia di donne da una delle neoplasie che negli anni ’30 aveva uno dei più alti tassi di mortalità nel mondo. Ora la mortalità per questo tumore è quasi azzerata nei Paesi Occidentali, anche se resta invece ancora molto elevata nei Paesi del Terzo Mondo. Gli screening più attivi, al momento, riguardano il tumore della mammella,  quello del colon-retto, quello della prostata.
Nei primi due casi sicuramente la mortalità è sensibilmente diminuita grazie agli screening, ma anche grazie al continuo miglioramento delle cure, tuttavia è in corso una riflessione aperta sulla reale efficacia delle campagne di screening. Stanno emergendo dati secondo cui con gli screening sembra vengano individuati un numero più elevato di tumori in fase precocissima, ma, a fronte di questo importante elemento, il numero di diagnosi non precoci (cioè di casi in cui comunque una percentuale di pazienti non sarà “guarito”) resta costante nel tempo. Se questo dato fosse confermato, si potrebbe ipotizzare che vengano diagnosticate una quota di piccolissime
neoplasie destinate probabilmente a rimanere tali senza evolvere (e quindi senza necessità di eseguire terapie e soprattutto senza che il soggetto se ne renda mai conto). Ovviamente sono concetti estremamente delicati che andranno sviluppati nel tempo, anche al fine di valutare un migliore impiego delle risorse.

Quali sono le prospettive aperte da alcuni nuovi farmaci? E la prevenzione primaria quanto conta?
Aggiungo che i farmaci più innovativi che stanno uscendo in commercio, sono farmaci target che agiscono su molecole talora specifiche delle cellule tumorali e quindi sicuramente migliorano le prospettive terapeutiche, ma hanno anche prezzi da capogiro ed i vari sistemi sanitari nel mondo potrebbero rischiare la crisi (oppure il rischio di una deriva privatistico/assicurativa con accesso alle cure solo ai più abbienti). Queste considerazioni devono far riflettere sulla gestione delle risorse in materia di sanità: non potrebbe essere più efficace, anche da un punto di vista economico, privilegiare la Prevenzione Primaria?

La battaglia ancora da vincere è quindi quella della prevenzione primaria. Secondo lei è una sfida praticabile? Ed in quale modo?
Prevenzione Primaria significa “conoscere le cause di una malattia e possibilmente rimuoverle”. È evidente che, rispetto, alla Prevenzione Secondaria c’è un abisso! Qui si parla di evitare del tutto la malattia,con il suo carico di sofferenze, sacrifici e paure (e costi), anche qualora si raggiunga un esito favorevole di “guarigione”. Si tratta di evitare proprio la parola cancro. Al momento per molti tumori questo è impossibile, perché le cause, spesso più d’una e mescolate fra loro, non sono sempre del tutto note e soprattutto non sempre sono rimovibili. Si è detto che esistono cancerogeni in natura, inoltre ci possono essere concause ormonali (come nel Tumore della Mammella) o genetiche che non sono “rimovibili”. Attualmente si sta puntando molto anche su campagne per promuovere sani stili di vita…
L’appiattimento della lotta al cancro ridotta alla sola educazione degli stili di vita appare, a mio avviso, veramente riduttiva. Al di là della lotta al fumo (che dovrebbe essere anche intensificata, visto che le nuove generazioni non stanno diminuendo il vizio, anzi..!), spesso gli ammalati di cancro hanno condotto buoni stili di vita e quindi le cause sembrano dipendere anche da altri fattori. Da parte medica, inoltre, si è completamente persa l’abitudine che si aveva negli anni 70-80 di analizzare le anamnesi lavorative (o relative all’ambiente di vita) del paziente, di parlare nei congressi dell’eziopatogenesi (cause biologiche che possono aver causato quella malattia) e di capire quanto l’ambiente possa influire sulla malattia dei singoli. Sicuramente questa cultura si è persa negli ultimi 20 anni: la sensazione è che si preferisca invece diffondere e privilegiare a tutti i livelli la ricerca delle nuove cure e delle nuove tecnologie diagnostiche, mettendo in secondo piano la critica all’attuale sistema di sviluppo.

Quale deve essere il compito delle istituzioni sanitarie nel terzo millennio? E quello degli operatori della sanità? E l’opinione pubblica può giocare un ruolo per un cambiamento del paradigma di sviluppo?
Innanzitutto le Istituzioni sanitarie dovrebbero occuparsi prima della salute delle persone (e quindi della cura dell’ambiente). Come ho detto, in periodo di crisi economica e di costi elevati dei farmaci e delle nuove tecnologie, questo concetto può non essere facile. Tuttavia si deve prendere
atto che i fondi per la ricerca sono destinati pressoché esclusivamente per la terapia e la tecnologia; pochissimo resta per la Prevenzione Primaria ivi compresa la volontà di capire l’esatta entità biologica (epigenetica) del danno creato da questa o quella molecola.
Occorre che una moltitudine di persone consapevoli sposti l’attenzione su questi problemi. In Svezia, per esempio, agli inizi degli anni 2000 sono stati messi al bando gran parte dei pesticidi commerciali e già ora, pur in un breve lasso di tempo, si registra una diminuzione dell’incidenza di leucemie e linfomi, in contrasto con gli altri paesi europei. Nel nostro Paese, invece, alcuni di questi pesticidi sono stati riproposti in commercio, con la clausola di applicare un’etichetta indicante i potenziali pericoli…

Dottor Ridolfi quali sono le attività da lei svolte come oncologo?
All’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (divenuto IRCCS da maggio 2012) di Meldola (Provincia Forlì – Cesena), ricopro l’incarico di Direttore dell’Unità Operativa di “Immunoterapia e Terapia Cellulare Somatica”. Mi sono occupato di Oncologia dal 1976 e mi dedico da oltre 20 anni di Immunoterapia dei Tumori,dopo due periodi di “stage” presso l’NIH di Bethesda (Washington DC, Usa) ed il Cancer Center di Pittsburgh (Usa) all’inizio degli anni 90. Proprio in quegli anni si andava affermando l’evidenza scientifica che, in vitro e nell’animale da esperimento, si potesse indurre il riconoscimento e la uccisione delle cellule tumorali da parte del sistema immunitario umano, con rispetto dei tessuti sani. In questo ambito si svolge la mia attuale attività presso l’IRST di Meldola: la Unità Operativa che dirigo si occupa appunto di immunoterapia e di creazione di vaccini costituiti da cellule dell’organismo (cellule dendritiche) che vengono prese dal sangue del paziente, coltivate in vitro (in speciali laboratori chiamati “Cell Factory”), “caricate” con le proteine del tumore del paziente e somministrate come vaccino al paziente stesso (R. Ridolfi J Transl Med 2006; L. Ridolfi Melanoma Res. 2011; ndr). L’attività di vaccinazione sperimentale, che riguarda al momento pazienti affetti da melanoma e carcinoma renale, prosegue tuttora presso l’IRST di Meldola, anche se con un arruolamento lento per la complessità della metodica e per le norme regolatorie sempre più stringenti. Proprio perché uno dei target principali dell’Immunoterapia è il Melanoma, mi sono occupato di tale patologia, partecipando alla fondazione dell’Intergruppo Melanoma Italiano (IMI) avvenuta nel 1998 a Forlì. Ne sono stato Presidente eletto fino al 2004 ed attualmente ne sono Presidente Onorario.

Lei ha coordinato anche una pubblicazione scientifica sul tema ambiente e tumori…
Nel 2009 l’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) mi ha affidato il Coordinamento del Progetto “Ambiente e Tumori” che ha portato alla pubblicazione nel 2011 di un volume (edito dall’AIOM), a cui hanno collaborato numerosi esperti. Il mio ruolo, oltre che di coordinatore del Progetto, è stato anche quello di sottolineare un legame misconosciuto, ma dalle implicazioni assai importanti, che riguarda l’attivazione da parte della Diossina di un recettore cellulare (AhR) che aumenta l’immunosoppressione tumorale, che impedisce in vivo al sistema immunitario di reagire al tumore e che, quindi, agevola la cancerogenesi e la progressione tumorale (Ridolfi R et al “Cancer Immunoediting and Dioxin-Activating Aryl Hydrocarbon Receptor: a Missing Link in the Shift Towards Tumor Immunoescape?” Journal of Nucleic  Acids Investigation (JNAI) vol 1:e6; 2010 free text online; ndr).
Tengo a precisare, infine, che le idee espresse in questa intervista sono assolutamente libere rispetto alle responsabilità degli incarichi che ricopro attualmente. Si tratta di elaborazioni e riflessioni personali frutto dell’esperienza che deriva dallo studio e dall’attività professionale, con la consapevolezza che vi possano essere differenti posizioni e convinzioni fra gli altri colleghi e nei vari organismi nazionali e internazionali.